Goworowo dnia .............................................
.................................................................................
 		( imię i nazwisko wnioskodawcy)

.................................................................................
         	     ( adres zamieszkania)      

................................................................................

PODANIE
Proszę o wydanie odpisu skróconego / zupełnego aktu/:

URODZENIA    imię i nazwisko

                                   .................................................................................................................................................................................

                       data urodzenia .............................................................................................................................................
			
                    imiona rodziców........................................................................................... 

Cel złożenia odpisu ...........................................................................................................................

MAŁŻEŃSTWA na nazwisko 

                       .......................................................................................................................
 					      (imię i nazwisko mężczyzny)
                                                   
                                                                                              .........................................................................................................................
					      (imię i nazwisko kobiety)  

data zawarcia małżeństwa ................................................................ w ............................................

Cel złożenia odpisu ...........................................................................................................................

ZGONU  imię i nazwisko  

             ...................................................................................................................
                                                                           
	     Zmarłego dnia ....................................................................................................................

Cel złożenia odpisu ................................................................................................................................

Określenie uprawnia do otrzymania dokumentu:
Osoba, której akt dotyczy, matka, ojciec, brat, siostra, żona, mąż, córka, syn, babcia, dziadek, 
wnuk, pełnomocnik.

...................................................................................   	                                          
                                                                                                             / czytelny podpis/

Opłata skarbowa:
-	odpis skrócony 22 zł
-	odpis zupełny 33 zł
( ustawa o opłacie skarbowej z dnia 16.11.2006 r.– Dz.U.Nr 225, poz.1635 ).